广义的肝癌即肝脏恶性肿瘤,包括原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,起源于上皮者称为原发性肝癌,是我国目前第四位常见的恶性肿瘤和第三位的肿瘤致死病因。原发性肝癌按照组织病理学分类,主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、混合型肝癌(肝细胞癌-胆管细胞)三种不同类型,三者在发病机制、生物学行为、治疗方案和远期疗效方面差异性极大。这三者中,肝细胞癌约占85%-90%以上,所以平常所说的肝癌(本文中亦如此)大多数所指的是肝细胞癌。据2012年全球癌症报告数据统计显示,肝癌新发病例数达到78.2万,其中我国肝癌新发病例数为39.5万,约占全球发病例数的一半。作为一个肝癌大国,肝癌严重性值得大家引起注意。肝癌是多因素、多步骤综合作用的结果。乙型肝炎病毒(HBV)与丙型肝炎病毒 (HCV)感染、黄曲霉毒素暴露(主要来源于谷物)、饮酒、代谢综合征等均能增加肝癌的发病风险。而在众多的危险因素中,肝炎病毒感染和黄曲霉毒素暴露是导致肝细胞癌变确定的主要因素。其中80%的肝癌患者致病的原因是乙肝病毒感染。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国60岁以下一般人群乙型肝炎表面抗原携带率为7.18%。据此推算,我国有慢性乙肝感染者近一亿人。我国是一个肝炎大国,所以我国也是一个肝癌大国,肝癌发病人数世界遥遥领先。乙肝病毒主要经血液、母婴及性接触传播。由于对献血员实施了严格的乙肝病毒筛查,经输血或血液制品引起的乙肝病毒感染已较少发生,经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射特别是注射毒品等,其他如修足、纹身、扎耳洞、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可导致传播。母婴传播主要发生在围生期,大多在分娩时接触携带乙肝病毒母亲的血液和体液所导致。近些年,随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传播已明显减少。性接触也是乙肝病毒传播的主要原因之一,与乙肝病毒感染者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其 感染的危险性增高。 一般而言,从肝炎发展为肝癌要经历典型的“三部曲”阶段,即患者一般要经历“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”。此过程是一个缓慢过程,大概需要10至20年时间,40到50岁是肝癌的高发期。而相对于乙肝患者,丙肝更加隐匿,丙肝患者如果诊断治疗不及时,发展成为肝癌的时间会更短。全国肿瘤登记中心的研究发现,近年来青年人群的肝癌发病率明显低于老年人口,可能是由于普及乙肝疫苗接种的原因。我国于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,但由于当时的费用相对于经济水平较高,疫苗覆盖率较低,仅局限于一些经济情况较好的地区。直至2002年,免费疫苗接种使得乙型肝炎疫苗的推行完全达到常规计划免疫标准。乙肝疫苗计划免疫在降低我国乙肝和肝癌发病率的过程中起到了至关重要的作用。肝癌作为一种病因相对明确的肿瘤,“早发现,早诊断,早治疗”是提高肝癌治疗效果的关键点。“三早”是大多数恶性肿瘤提高治愈率的重要途径,“早发现,早诊断,早治疗”的优势来自于对疾病进行主动的预防和控制,而不是在病发后进行被动治疗,这样就能有效的在萌芽阶段遏制病魔。近年来我国高度重视“三早”理念对提高全民健康的潜在价值,从2006年起,卫生部就将“常见恶性肿瘤预防、早诊及综合治疗研究”列为“十一五”期间将重点项目。2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》更是将针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作和推动癌症的机会性筛查等纳入了国家战略规划之内。不过相对于我国庞大的人口基数,向公众普及“三早”理念依然任重道远。合并肝炎的肝癌治疗,不仅仅是肝癌的“三早”,更重要的是对于肝炎的“早发现、早诊断、早治疗”。生活中,很多乙肝病毒感染者并不知晓自己已感染乙肝病毒,而部分知晓自己感染乙肝病毒者却对于肝炎治疗、肝癌筛查并不重视。这也是导致我国肝癌患者诊断之时大部分已发展为中晚期,约七成以上患者失去手术机会的原因之一。对于已经感染乙肝病毒的人群而言,需要定期检测乙肝病毒载量,通过药物抑制病毒复制,减轻肝炎和肝硬化,延缓和减少肝癌和肝硬化失代偿的发生。除治疗乙肝外,由于乙肝感染人群是肝癌感染的高危人群,对此类高危人群进行肝癌筛查,则有助于对肝癌“早发现、早诊断、早治疗”,最终提高治疗效果。对肝癌发病高危人群,目前建议每隔6个月至少进行一次腹部超声、血清甲胎蛋白检查,对于甲胎蛋白升高或超声发现肝内可疑占位,则应该积极增强CT或核磁共振检查来明确。
胰腺癌2010年-2015年国际治疗进展1、胰腺癌外科治疗进展胰腺癌外科手术经过数十年的发展,已相当成熟,其手术指征和手术操作近年来并无颠覆性的变革。近来的进展主要集中在提高手术的安全性,改善远期预后等的术式改进方面。(1)胰十二指肠切除术的进展胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是胰头癌外科治疗的常规术式。近年来在手术入路方面出现了较多的改进,例如肠系膜上动脉入路[1]、钩突入路[2]、后方入路[3]等术式。几种入路虽有区别, 但共同强调了肠系膜上动脉(SMA)探查、胰腺系膜的完整、整块切除。这几种入路主要的优点在于更加早期和可靠的判断肿瘤是否侵犯SMA、门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV),判断肿瘤的可切除性及是否需要联合PV-SMV的切除。此外,上述入路更符合无瘤原则,避免经典的PD术式中切除钩突过程中对肿瘤的挤压,同时有利于SMA右侧神经、淋巴组织的廓清,提高肿瘤根治性切除的比率。(2)胰体尾切除术的进展胰体尾切除术(Distal pancreatectomy,DP)是胰体尾癌外科治疗的常规术式。近年来手术方式方面出现了一些改进,最有代表性的是根治性顺行胰腺体尾部癌整体切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS)。RAMPS术中首先切断胰腺颈部,根部结扎切断脾动静脉,术中清除腹腔干(N9)和肠系膜上动脉左侧淋巴结(N14),然后沿左肾静脉表面向左完整切除包含胰腺体尾部、脾脏和左侧肾前筋膜在内的整块组织。该术式优点在于,其可以清扫更多的淋巴结和降低切缘阳性的概率,最终降低肿瘤的局部复发率,提高患者的远期生存[4-8]。2、胰腺癌的内科治疗进展目前,吉西他滨在胰腺癌化疗中“金标准”的地位一直难以撼动,无论是NCCN指南,还是ESMO指南,均将吉西他滨推荐为一线化疗药物。目前开展的大多数临床研究中,吉西他滨也是作为对照药物。近些年来,以吉西他滨为基础的多种药物联合化疗治疗晚期胰腺癌,包括联合氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康、多西紫杉醇、多西他赛及培美曲塞等药物,均未能明显改善患者的总生存期,部分新型药物的应用对胰腺癌内科治疗效果产生了一定的改善,如下所述。(1)白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案化疗提高了晚期胰腺癌治疗效果白蛋白结合型紫杉醇是新一代的靶向紫杉醇制剂,主要是利用纳米技术使紫杉醇与人血白蛋白结合成平均直径130nm的胶状悬浮颗粒[9]。剂型的改进提高了紫杉醇的水溶性并改变了原有的药代动力学,溶解更快,游离紫杉醇浓度的达峰时间更早,更快分布到组织。此外,研究发现该药物可以显著减少肿瘤间质中的纤维成分,增加肿瘤间质内皮细胞成分,从而提高药物在肿瘤细胞内的浓度[10]。这些均可能是白蛋白结合型紫杉醇效果优于传统紫杉醇的原因。白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案的I/II期临床方案中,44例晚期患者采取125mg/m2白蛋白结合型紫杉醇,联合1000mg/m2吉西他滨,4周为1周期,中位总生存期(mOS)和中位无进展生存期(mPFS)分别达到12.2个月和7.9个月[10]。和单药吉西他滨相比较,联合化疗组的mOS具有明显的生存优势(8.7个月 vs. 6.6个月),此外,联合化疗组的3年生存率为4%,而单药吉西他滨组则为0[11]。2013年美国NCCN指南已将白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨作为转移性胰腺癌治疗的一类证据进行推荐,2015 年NCCN 指南将此方案推荐为可能切除的胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer,BRPC)患者的新辅助治疗方案。(2)替吉奥单药口服方案不劣于吉西他滨单药化疗替吉奥(S-1)为一种复方制剂的口服抗癌药物,近年来在晚期胰腺癌的化疗中也进行了一定探索。在日本和中国台湾开展的GEST研究探索了S-1在晚期胰腺癌一线治疗中的疗效,结果证实单药S-1并不劣效于单药吉西他滨(mOS:9.1个月 vs. 8.8个月),且具有良好的耐受性[12]。由于目前该药物的研究仅在亚洲人群中开展,其有效性需要在其他人群中进一步研究。(3)FOLFIRINOX方案在转移性胰腺癌化疗中的突破性进展在以氟尿嘧啶为基础的联合化疗中,氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂(FOLFIRINOX)方案为最大的创新。在PRODIGE试验中,和吉西他滨相比,接受FOLFIRINOX化疗的转移性胰腺癌患者的无进展生存和总生存均有获益(mPFS:6.4个月 vs. 3.3个月;mOS:11.1个月 vs. 6.8个月)[13]。但相比单药吉西他滨,FOLFIRINOX方案毒副反应发生率明显升高,特别是中性粒细胞减少、血小板减少、腹泻等。治疗过程中,37.7%的患者因为不能耐受FOLFIRINOX方案的毒副反应而终止治疗,58.3%的患者需要调整剂量[14],所以此方案只限于体力状况较好的患者。2015 年NCCN 指南将FOLFIRINOX为推荐为BRPC患者新辅助治疗的方案。(4)分子靶向药物分子靶向药物是近年来研究的热点,分子靶向药物具有选择性高、不易耐药、广谱有效、安全性佳的特点。近年来研究表明,基于抗VEGF、EGFR类靶向药物与吉西他滨联合应用,对于晚期胰腺癌的生存改善效果甚微。早期研究中,仅厄洛替尼能使患者的生存期得到一定延长,2013年NCCN指南推荐使用厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌,但事实上,联用厄洛替尼的获益非常有限,仅0.3个月(mOS: 6.2个月 vs. 5.9个月)[15]。近来,人源化单克隆抗体尼妥珠单抗受到关注,多中心的II期临床研究结果显示,尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌,较单药吉西他滨显著延长(mOS: 8.7个月 vs. 6.0个月)[16],其大规模临床研究值得开展。新型的靶向药物治疗也在不断尝试中,2012年ESMO(欧洲肿瘤年会)报道了一种针对缺氧肿瘤细胞的靶向新药TH-302在胰腺癌中的应用。2015年该研究的最终报告发表,研究针对214例初治局部晚期胰腺癌患者,随机入组吉西他滨单药或联合针对缺氧肿瘤细胞的靶向新药TH-302(340 mg/m2和240 mg/m2)治疗,虽然没有获得OS期的显著差异,但联合大/小剂量TH-302组的中位OS期分别为8.7个月、9.2个月,优于单药组的6.9个月。这项研究提示对于胰腺癌的靶向治疗研究,仍有较大的空间[17]。3、胰腺癌的放疗进展因为胰腺癌的解剖特点,毗邻脏器对放疗耐受性低,且胰腺癌对放疗敏感性差,因此单纯放疗效果往往不佳。近年来放疗技术突飞猛进,出现了三维适形放疗、调强适形放疗等技术,明显提高了放疗精确度,减轻了周围正常组织放射损伤[18]。有部分研究提示,放疗能提高中晚期不可切除胰腺癌患者的局控率[19]。根据胰腺癌的特点,单一的放疗难以有重大突破,大多数研究都目前着眼于联合放化疗。(1)不可切除胰腺癌的放化疗目前的临床研究提示,对于局部晚期胰腺癌患者经系统治疗后给予适当的放化疗能提高生存。日本学者的研究中,针对初始不可切除的胰腺癌,予以单药S-1口服化疗4周后,给予GTV 50Gy/40f的局部放疗,同步口服S-1,放疗结束后口服单药S-1维持,其mPFS达6.7个月,mOS达14.3个月[20]。亦有研究中针对不可切除的胰腺癌采用同步放化疗后,给予吉西他滨联合S-1方案化疗维持,mPFS可达9.3个月,mOS达15.2个月[21]。(2)胰腺癌的新辅助放化疗大宗病例的系统回顾和Meta 分析显示: 对可手术切除病例,术前新辅助治疗与术后辅助治疗相比,无论手术切除率或术后中位生存期等方面差异均无统计学意义;但对术前评估不可切除的病例,1/3的患者在新辅助放化疗后可根治性切除,并获得了与术前评估为可切除病例相当的术后生存期[22]。(3)胰腺癌的术中放疗胰腺癌切除术后可能存在肿瘤切缘不净或肿瘤局部残存,此时可在直视条件下避开正常组织,对瘤床和周边组织进行一次大剂量的放疗。对于已手术切除的胰腺癌可起到预防复发作用。有的研究认为对于可切除的肿瘤,术中放疗优于术前放疗,但亦有文献指出术前放疗的患者可能生存更获益,但这些研究均可能存在选择偏移的问题,所以需要大样本的随机对照研究的支持[23]。故2012年的ESMO指南中,将可切除胰腺癌的术中放疗定义为研究性治疗,并未推荐常规使用。手术中探查不可切除的胰腺癌,局部给予大剂量的放疗,同样有一定意义,而且副损伤较轻。2013年麻省总医院报道了194例不可切除的胰腺癌接受术中放疗,其1年、2年、3年生存率分别达到49%、16%及6%,另有6例病人(3%)存活超过五年[24]。(4)胰腺癌的术后放疗胰腺癌术后放疗同时也对生存有一定改善,有研究显示接受术后辅助放疗与未接受术后辅助放疗相比,中位生存期分别为21.1个月和15.5个月,2年生存率分别为44.7%和34.6%,5年生存率分别为22.3% 和16.1%,与未接受放疗相比,术后放疗可显著降低死亡风险[25]。目前多数研究提示术后放化疗联合方案提高了总生存率,而含吉西他滨的放化疗联合方案提高了无瘤生存期,进而推荐含吉西他滨的化疗与放疗联合可作为手术切除胰腺癌患者的辅助治疗模式。综上所述,随着技术的进步,胰腺癌手术、放化疗均有较大的进展,但如何提高无病生存率仍是医学界需要面临的重要课题。文献:1. Weitz J, Rahbari N, Koch M, Büchler MW. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. J Am Coll Surg. 2010 Feb;210(2):e1-4.2.Hackert T, Werner J, Weitz J, Schmidt J, Büchler MW. Uncinate process first--anovel approach for pancreatic head resection. Langenbecks Arch Surg. 2010 Nov;395(8):1161-4.3.Dumitrascu T, David L, Popescu I. Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: a case-match study. Langenbecks Arch Surg. 2010 Aug;395(6):677-84.4. Strasberg SM, Fields R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. Cancer J. 2012 Nov-Dec;18(6):562-70.5. Chang YR, Han SS, Park SJ, Lee SD, Yoo TS, Kim YK, Kim TH, Woo SM, Lee WJ,Hong EK. Surgical outcome of pancreatic cancer using radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure. World J Gastroenterol. 2012 Oct 21;18(39):5595-600.6. Kitagawa H, Tajima H, Nakagawara H, Makino I, Miyashita T, Terakawa H, Nakanuma S, Hayashi H, Takamura H, Ohta T. A modification of radical antegrade modular pancreatosplenectomy for adenocarcinoma of the left pancreas: significance of en bloc resection including the anterior renal fascia. World J Surg. 2014 Sep;38(9):2448-54.7.Rosso E, Langella S, Addeo P, Nobili C, Oussoultzoglou E, Jaeck D, Bachellier P. A safe technique for radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous resection for pancreatic cancer. J Am Coll Surg. 2013 Nov;217(5):e35-9.8. Park HJ, You DD, Choi DW, Heo JS, Choi SH. Role of radical antegrade modular pancreatosplenectomy for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. World J Surg. 2014 Jan;38(1):186-93.9. Valsecchi ME, Díaz-Cantón E, de la Vega M, Littman SJ. Recent treatment advances and novel therapies in pancreas cancer: a review. J Gastrointest Cancer. 2014 Jun;45(2):190-201.10. Von Hoff DD, Ramanathan RK, Borad MJ, Laheru DA, Smith LS, Wood TE, Korn RL, Desai N, Trieu V, Iglesias JL, Zhang H, Soon-Shiong P, Shi T, Rajeshkumar NV, Maitra A, Hidalgo M. Gemcitabine plus nab-paclitaxel is an active regimen in patients with advanced pancreatic cancer: a phase I/II trial. J Clin Oncol. 2011 Dec 1;29(34):4548-54.11. Goldstein D, El-Maraghi RH, Hammel P, Heinemann V, Kunzmann V, Sastre J, Scheithauer W, Siena S, Tabernero J, Teixeira L, Tortora G, Van Laethem JL, Young R, Penenberg DN, Lu B, Romano A, Von Hoff DD. nab-Paclitaxel plus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer: long-term survival from a phase III trial. J Natl Cancer Inst. 2015 Jan 31;107(2).12. Ueno H, Ioka T, Ikeda M, Ohkawa S, Yanagimoto H, Boku N, Fukutomi A, Sugimori K, Baba H, Yamao K, Shimamura T, Sho M, Kitano M, Cheng AL, Mizumoto K, Chen JS, Furuse J, Funakoshi A, Hatori T, Yamaguchi T, Egawa S, Sato A, Ohashi Y, Okusaka T, Tanaka M. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. J Clin Oncol. 2013 May 1;31(13):1640-8.13.Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O, Guimbaud R, Bécouarn Y, Adenis A, Raoul JL, Gourgou-Bourgade S, de la Fouchardière C, Bennouna J, Bachet JB, Khemissa-Akouz F, Péré-Vergé D, Delbaldo C, Assenat E, Chauffert B, Michel P, Montoto-Grillot C, Ducreux M; Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer; PRODIGE Intergroup. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1817-25.14. Peddi PF, Lubner S, McWilliams R, Tan BR, Picus J, Sorscher SM, Suresh R, Lockhart AC, Wang J, Menias C, Gao F, Linehan D, Wang-Gillam A. Multi-institutional experience with FOLFIRINOX in pancreatic adenocarcinoma. JOP. 2012 Sep 10;13(5):497-501.15. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR, Gallinger S, Au HJ, Murawa P, Walde D, Wolff RA, Campos D, Lim R, Ding K, Clark G, Voskoglou-Nomikos T, Ptasynski M, Parulekar W; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007 May 20;25(15):1960-6.16. Strumberg D, Schultheis B, Scheulen ME, Hilger RA, Krauss J, Marschner N, Lordick F, Bach F, Reuter D, Edler L, Mross K. Phase II study of nimotuzumab, a humanized monoclonal anti-epidermal growth factor receptor (EGFR) antibody, in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer. Invest New Drugs. 2012 Jun;30(3):1138-43.17. Borad MJ, Reddy SG, Bahary N, Uronis HE, Sigal D, Cohn AL, Schelman WR, Stephenson J Jr, Chiorean EG, Rosen PJ, Ulrich B, Dragovich T, Del Prete SA, Rarick M, Eng C, Kroll S, Ryan DP. Randomized Phase II Trial of Gemcitabine Plus TH-302 Versus Gemcitabine in Patients With Advanced Pancreatic Cancer. J Clin Oncol. 2015 May 1;33(13):1475-81.18.Abelson JA, Murphy JD, Minn AY, Chung M, Fisher GA, Ford JM, Kunz P, Norton JA, Visser BC, Poultsides GA, Koong AC, Chang DT. Intensity-modulated radiotherapy for pancreatic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Mar 15;82(4):e595-601.19. Jingu K, Tanabe T, Nemoto K, Ariga H, Umezawa R, Ogawa Y, Takeda K, Koto M, Sugawara T, Kubozono M, Shimizu E, Abe K, Yamada S. Intraoperative radiotherapy for pancreatic cancer: 30-year experience in a single institution in Japan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 15;83(4):e507-11.20. Shinchi H, Maemura K, Mataki Y, Kurahara H, Sakoda M, Ueno S, Hiraki Y, Nakajo M, Natsugoe S, Takao S. A phase II study of oral S-1 with concurrent radiotherapy followed by chemotherapy with S-1 alone for locally advanced pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 Mar;19(2):152-8.21. Ke QH, Zhou SQ, Yang JY, Du W, Liang G, Lei Y, Luo F. S-1 plus gemcitabine chemotherapy followed by concurrent radiotherapy and maintenance therapy with S-1 for unresectable pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13987-92.22.Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Büschenfelde C, Friess H, Kleeff J. Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med. 2010 Apr 20;7(4):e1000267.23. Palta M, Willett C, Czito B. The role of intraoperative radiation therapy in patients with pancreatic cancer. Semin Radiat Oncol. 2014 Apr; 24(2):126-31.24. Cai S, Hong TS, Goldberg SI, Fernandez-del Castillo C, Thayer SP, Ferrone CR, Ryan DP, Blaszkowsky LS, Kwak EL, Willett CG, Lillemoe KD, Warshaw AL, Wo JY. Updated long-term outcomes and prognostic factors for patients with unresectable locally advanced pancreatic cancer treated with intraoperative radiotherapy at the Massachusetts General Hospital, 1978 to 2010. Cancer. 2013 Dec 1;119(23):4196-204.25. Hsu CC, Herman JM, Corsini MM, Winter JM, Callister MD, Haddock MG, Cameron JL, Pawlik TM, Schulick RD, Wolfgang CL, Laheru DA, Farnell MB, Swartz MJ, Gunderson LL, Miller RC. Adjuvant chemoradiation for pancreatic adenocarcinoma: the Johns Hopkins Hospital-Mayo Clinic collaborative study. Ann Surg Oncol. 2010 Apr;17(4):981-90.
亚洲地区首个腹膜后肿瘤专家共识发表日前,北京大学肿瘤医院组织编写的亚洲地区首个腹膜后肿瘤专家共识——《北京大学肿瘤医院原发性腹膜后软组织肿瘤诊治专家共识(2015)》正式授权《中国实用外科杂志》全球公开发表。由于腹膜后肿瘤具有发病率低、临床表现隐匿等特点,难以早期诊断,待症状出现之时,肿瘤往往已经极其巨大,压迫诸如十二指肠、肝、脾、肾、胰腺等腹腔重要脏器或大血管,给外科手术切除带来极大的困难,手术风险大,经济花费高,是肿瘤治疗领域中的难点之一。长期以来,由于腹膜后肿瘤的诊断和治疗缺乏统一的诊治指南规范,各科医生“各自为战”现象并不少见。对于这类罕少疾病,不恰当的诊治往往带来手术后复发率高等问题,导致肿瘤疗效不佳,给患者家庭及社会都带来了沉重的负担。我国腹膜后肿瘤整体治疗水平目前与欧美发达国家的肿瘤专科中心具有一定差距,患者的生存率低于国际先进水平。北京大学肿瘤医院软组织及腹膜后肿瘤中心自2015年6月正式成立以来,由我国著名肿瘤外科学家郝纯毅教授领衔的腹膜后肿瘤多学科协作(MDT)团队,依托国内一流肿瘤专科医院的学科优势,有机地结合了手术、化疗、放疗等多种治疗手段,针对患者的具体病情,采取个体化的诊疗措施,已经成功为数百例腹膜后肿瘤的患者提供了诊治服务。此次该中心推出的专家共识凝集了我国腹膜后肿瘤诊治领域中许多顶尖专家的心血,在过去临床工作的基础上,贯彻循证医学理念,广泛汲取国际最新的诊治经验,结合我国实际国情,多方专家历经十几次讨论及修改,最终成稿。据悉,在该共识的发表之前,全球内仅欧美地区发表过一个类似的专家共识。此次北京大学肿瘤医院腹膜后肿瘤专家共识的问世,不仅填补了国内空白,同时也是全亚洲地区第一个正式发表的腹膜后肿瘤诊治指南性文件,其必将有利于提高我国腹膜后肿瘤的诊治水平,规范此类肿瘤的诊断和治疗,最终使我国腹膜后肿瘤患者获益。
浙江大学的李兰娟、郑树森两位院士是在肝脏疾病治疗领域享誉国内外的知名专家,同时他们也是一对恩爱伉俪,在医学界传为美谈。2013年两位院士所带领团队因为在人工肝在重症肝脏治疗领域内取得的成就,被授予国家科技进步奖一等奖。每个人都有肝脏,为什么还需要人工肝呢?人工肝长的和正常肝脏一样吗?人工肝可以完全替代肝脏吗?很多读者可能脑海里都存在着这样的疑问。肝脏——人体的化工厂每个人都有肝脏,肝脏是人体最大的实质性脏器,成年人的肝脏重量大约占体重的2%。肝脏每时每刻都在发挥着营养代谢和生物转化作用,堪称人体最敬业的化工厂。大家都知道汽车运转烧的是燃油,家用电器靠的电力驱动,那人体活动需要的能量来自哪里?人体活动的能量来自葡萄糖在细胞里的有氧呼吸或无氧呼吸产生的热量,而肝脏在葡萄糖的代谢中则起到非常重要的作用。人体经过肠道消化吸收所摄取的葡萄糖经过血液循环运输到肝脏,以糖原的形式储存起来,肝脏发挥了储存仓库的作用,当人体血糖降低时,肝脏可以将所储存的糖原分解成葡萄糖重新释放到血液中,供给能量。除了葡萄糖外,蛋白质和脂肪的合成分解代谢也和肝脏密不可分,人体所需要的很多蛋白质、凝血因子都是由肝脏进行合成。除了营养代谢之外,肝脏还发挥着将来自体内外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物如胆红素等进行转化的作用。以酒精为例,人饮酒后酒精经过消化道吸收入体内,在肝脏经过乙醇脱氢酶的作用转化为乙醛,而后生成乙酸,最后分解成二氧化碳和水排出体外。与之类似,很多药物吸收入人体内不会直接发挥作用,需要在肝脏内经过酶的转化作用变成有药物活性的形态才可以发挥作用,很多毒物也需要肝脏转化解毒后再通过肾脏等脏器排出体外。如果没有了肝脏,人体将无法存活。什么是人工肝?人工肝全称为人工肝支持系统,并不是放在人肚子里的。人工肝的外形和人体红润的肝脏一点也不一样,而是一台具有各种管路的冷冰冰的机器。从作用机理上来分,人工肝可分为三类:非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝。非生物型人工肝更像是一台净水机,通过物理、机械或化学等方法对患者进行解毒,使用最多的方法是血浆置换的方法,将正常人的血浆和患者的血浆进行置换,清理患者体内的毒素,补充必需物质。另外,也有通过固态吸附材料、半透膜滤过等方法,将患者血浆内的毒素进行滤过后,将血浆回输患者体内。生物型人工肝则类似《终结者》里施瓦辛格扮演的T800型机器人,既有金属的骨架,又有人体细胞的皮肤。生物型人工肝的核心技术是通过人工培育的人或动物的肝细胞,这类肝细胞被储存在体外生物反应器中,生物反应器模拟人体的体温等微环境,以便肝细胞最大程度的发挥功能。在使用过程中,先将患者的血浆输入反应器内,与肝细胞进行接触,发挥肝细胞的生理功能,进行相应的营养代谢、解毒作用后,再将血浆回输回患者体内。混合型人工肝则是上面两种人工肝的结合体,既可以通过物理、机械或者化学的方法,也可以通过肝细胞的生物作用,双管齐下,更好的发挥肝脏替代的作用。李兰娟院士团队已经在国内率先研制成功了混合型人工肝,造福我国的肝功能衰竭患者。什么叫做肝功能衰竭?肝脏的功能本身是有很强的储备能力,正常的肝脏如同一个精力充沛的运动员,日常的活动量不会让它出现任何的疲惫,大部分时间,大部分肝脏细胞并没有在全速运转。在肝脏外科手术中,正常的肝脏切除掉70%,剩余30%的肝脏仍然可以在较短的时间内增生到原有的体积,同时肝脏的功能不会受到较大的影响。正常肝脏虽然代偿能力很强,但“能力越大,责任越大”,肝脏在发挥功能的时候,也很容易遭到各种疾病的攻击。例如肝炎病毒、药物、酒精、毒物都可能造成肝脏炎症,分别称之为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝损害。这些肝炎在严重情况下,都可能导致大量肝细胞变性、坏死,残存的肝细胞不足以维持人体生命必需时,则出现很多临床表现。例如,肝脏胆红素代谢功能受损害,可能导致血里的胆红素升高,继而出现皮肤和巩膜的变黄,医学上称之为黄疸;肝脏合成凝血因子不足,凝血功能障碍,患者容易出现鼻出血、皮肤粘膜出血等;肝脏合成白蛋白能力下降,可以引起腹水、胸水等;肝脏对血液中氨离子代谢能力下降,则会导致各种意识障碍甚至昏迷,称之为肝性脑病等。包括上述这些临床症状在内的一组症候群,在医学上称为肝功能衰竭,也可称为肝功能不全。肝功能衰竭可以进一步导致机体内严重的代谢紊乱及有害物质的堆积,这种状况又可反过来进一步抑制肝细胞再生,形成恶性循环,目前临床上的药物大多不能完全纠正上述问题,最终肝衰竭诱发多种并发症或多脏器功能衰竭而死亡。什么样的病人需要人工肝支持人工肝主要针对前面所说的急慢性肝功能衰竭的患者,通过模拟肝脏的解毒功能,代替衰竭的肝脏清除机体内蓄积的有毒物质,补充人体所需物质,为肝功能恢复创造条件,或为等待肝脏移植的病人争取时间。我国是个肝病大国,我国近十分之一的人均为慢性乙肝患者或乙肝携带者,其他的酒精性肝病、免疫性肝炎患者也很多,每年约800万人新发肝病。由于治疗不及时等原因,很多慢性肝病患者都会进展为肝衰竭、肝硬化甚至肝癌,肝病已经成为一种威胁我国国民生命健康的重要疾病。据不完全统计,我国每年有近50万人死于肝功能衰竭,人工肝支持在这部分患者治疗中起到至关重要的作用。虽然人工肝可以替代肝脏的部分功能,但是人作为造物主最精巧的设计,人体自身肝脏的功能尚不能完全被替代。非生物型人工肝以解毒作用为主,不具备合成凝血因子和代谢胆红素的能力,目前科学家们研究的方向主要转向了生物型人工肝。生物型人工肝虽然最接近人体肝细胞的功能,但目前在体外进行活性较高的大规模细胞培养,并使培养的肝细胞常久保持功能,现在仍是处于不断的研究和完善阶段。结语目前人工肝的应用已经有效地解决了肝功能衰竭患者的肝功能支持问题,降低了急慢性肝功能衰竭患者的死亡风险,但目前人工肝还不能完全替代人体自身肝脏的功能,人工肝的研发还有很长的道路要走。
Cattell-Braasch手法是Cattell和Braasch 于1960年提出的一种显露十二指肠第三、四段的手法。目前常用于联合大段门静脉-肠系膜上静脉切除吻合的胰十二指肠切除术,也可以用于腹膜后肿瘤的外科手术显露。我们中心近些年来将此技术应用于腹膜后肿瘤的外科手术中,提高了手术的安全性,为肿瘤彻底切除和降低局部复发率提供了帮助,总结性的文章近期发表于《中国实用外科杂志》,现转载如下
在临床工作中,很多患者和家人在诊断肿瘤之初,往往会问医生一些问题,有代表性的就是“大夫,只做手术可以吗”?“术后一定要化疗吗?”“术前一定要放疗化疗吗”?对啊,为什么单一的治疗手段不能解决问题呢?想和大家闲聊几句。从历史的发展角度,的确外科手术是第一种治疗肿瘤的方法。公元前2500年的古埃及文献中就提到了乳腺癌。至公元前四世纪,古希腊医学家希波克拉底在他的著作里就对乳腺癌进行了详细的描述,古希腊时期就有外科医生尝试通过手术切除来治疗乳腺癌。相比较外科手术而言,肿瘤治疗的其他手段都是近一个世纪内才出现的,例如,肿瘤放射治疗技术是在伦琴发现X线和居里夫人发现镭元素才逐步出现的,而肿瘤的化学治疗则更晚,起源自第二次世界大战末期化学武器芥子气的泄露。而目前火热的肿瘤靶向治疗诞生才二十余年。虽然外科手术出现的最早,放射治疗、化学治疗、靶向治疗都是小字辈,但其实近几十年来肿瘤治疗水平的提高,最主要还是和这些小字辈们密不可分,作为大哥的外科手术在其中起到的作用是比较有限的。以乳腺癌为例子说明,19世纪末美国约翰霍普金斯大学医院的著名外科学家Halsted医生发明了Halsted根治术。在Halsted医生之前,乳腺癌的手术局限于局部,只切除肿瘤,但手术后复发率非常高。Halsted医生非常聪明和勤勉,经过研究,他得出了结论:乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,若能在肿瘤出现远处转移将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就可能治愈。在如此理论指导下,他创立了乳腺癌Halsted根治术,即整块切除肿瘤在内的全部乳腺,包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织,以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结。Halsted的乳腺癌根治术的出现,的确是外科发展中的伟大创举,改变了肿瘤治疗的历史。但经过几十年的观察,很多欧美的外科医生又观察到,除了Halsted医生发现的区域淋巴结外,还有第二、三站的淋巴结转移,于是20世纪50年代应运而生了乳腺癌的扩大根治术,手术切除范围更广泛,但是增加了手术后的并发症和死亡率,但没有起到明显的改善治愈率的效果。手术难道不是越大越好吗?通过不断的研究和思索,医生们逐渐才认识到,癌症不是一种局部疾病,往往是全身的疾病。单纯追求局部的扩大切除,忽视了肿瘤的全身发展,并不能给病人带来益处,而可能增加痛苦。如Halsted的乳腺癌根治术,常规需要切除胸大肌和胸小肌,这两块肌肉的切除不仅给病人胸壁的外形带来改变,也造成了肢体功能活动的一定的问题。在20世纪60年代的出现了乳腺癌的改良根治术,何为“改良”?即手术中不切除胸大肌和胸小肌,这种乳腺癌的改良根治术是近半个世纪乳腺外科的最标准的手术。虽然改良根治术不用再牺牲胸大肌和胸小肌了,但病人的一侧乳房和腋窝淋巴结还是得切掉,乳房切掉后的外形改变让很多爱美的女性痛苦不已,腋窝淋巴结清扫手术还是伴随着上肢水肿等并发症。怎么改变这个问题?近30年来,随着放疗技术和化疗技术的进步,又出现了保乳手术和免除腋窝淋巴结清扫的手术。也就是说,根据患者的病期,通过术前或者术后的放化疗,有可能乳腺不需要都切除了,只需要切除一部分,腋窝淋巴结也不是所有患者都需要彻底清扫掉了,很多患者都不需要清扫淋巴结了。这个对不幸患乳腺癌的女性来说,毫无疑问是天大的好事。纵观乳腺癌治疗的发展过程,我们看到,乳腺癌的治疗经历了由局部切除--根治术--扩大根治术--改良根治术(缩小的根治术)--保留乳房的过程,这实际是一个手术由小--大--更大--小--更小的过程。为什么会有这样的过程,其一是随着科学技术的进步,医生们对肿瘤的生物学行为认识逐步提高,意识到肿瘤不是一种局部的疾病,而是全身的疾病,单一治疗手段局限。其二是手术之外的其他放化疗等治疗手段水平飞速发展,促进了肿瘤治疗效果的改善。如今的肿瘤治疗,不是外科医生一个人在战斗,外科医生”仗剑走天涯“的时代结束了,现在的时代,肿瘤治疗需要多个学科的团队协作,采取综合治疗的手段,即是手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗相结合,还包括近年来出现的免疫治疗和基因治疗等新手段。通俗的说,对于外科手术的病人,往往需要的综合治疗手段包括术后治疗和术前治疗等等。第一,术后治疗是什么?术后治疗指的是在根治手术后进行的化疗、内分泌治疗、靶向治疗等,手术可以降低身体内的肿瘤负荷,提高化疗的效果,化疗则有助于杀伤残存的肿瘤细胞,提高治愈率。什么样的病人需要术后辅助治疗呢,以消化道肿瘤为例,往往是那些肿瘤病理上分期较晚,肿瘤浸润深度深,或者合并区域淋巴结转移的病人。第二,术前治疗是什么?术前治疗是诊断之处发现局部肿瘤较大或已经存在区域转移的患者,需要通过术前的化疗、放疗及靶向治疗,使肿瘤局限后再进行手术,或将一些术前肿瘤过大不能手术的病例转化成可以手术切除的病例,再行手术。举个例子,目前中低位的直肠癌患者,如果局部分期较晚或淋巴结转移,需要在术前接受放疗+化疗,通过这种手段,降低肿瘤的分期,减少了直肠癌术后的复发率。最后,引用下我国著名的肿瘤学家孙燕院士的话:肿瘤的综合治疗是“根据病人的机体状况特别是免疫功能状况,肿瘤发生的部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向,合理、有计划地应用现有各种手段,提高治愈率和病人的生活质量“。不管综合治疗包含什么,这些治疗的最终目的是提高肿瘤的治愈率和病人的生活质量,这是每个肿瘤医生的奋斗目标和梦想。
肝癌是一种严重威胁我国人民群众身体健康和生命安全的肿瘤。在我国,肝癌发病率位居恶性肿瘤的第二位。肝癌恶性程度很高,因为发病之初往往没有症状或症状不明显,加之肿瘤进展迅速,在确诊的时候,约70-80%的患者已经无法接受手术治疗,治疗效果很差,生存期非常短。提高肝癌的治愈率,关键在于早期诊断、早期治疗。那么如何早期诊断肝癌呢?目前,国内外专家都认为,对于高危人群的监测和筛查是早期诊断肝癌的最主要的办法。有朋友要问了,哪些人是肝癌的高危人群?我国肝癌的病因主要包括以下几个方面:(1),肝炎病毒感染;(2)长期酗酒;(3)环境因素:如食物黄曲霉毒素污染、农村饮水蓝绿藻类毒素污染;(4)其他肝脏疾病:如肝脏代谢性疾病、自身免疫性疾病、隐原性肝硬化等等。一般认为,我国的肝癌患者约90%以上均合并有乙型肝炎或丙型肝炎的感染。所以,慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎患者及长期酗酒者均是肝癌的高危人群,还有有肝癌家族史的人,都需要密切的进行监测。问题又来了,对于高危人群,如何进行监测呢?一般而言,监测包含两方面:一方面是抽血化验,主要监测血清甲胎蛋白,甲胎蛋白是肝癌比较特异的肿瘤标志物,其持续升高往往意味着肝癌的发生;另一方面是影像学检查,包括肝脏超声检查、增强CT、增强核磁等检查。我们建议,对于肝癌的高危人群,最好应该每隔半年进行一次检查,首选血清甲胎蛋白检测及腹部超声检查。对于腹部超声发现的大于1厘米的肝脏结节,应该进行增强CT或增强核磁的检查来明确结节的性质,特别要指出的是,最近投入临床使用的一种叫做普美显的核磁增强剂,对于肝脏病变的诊断敏感度有很大的提高,目前在包括日本的一些国家,已经推荐普美显作为筛查肝癌的首选核磁增强剂。总之,对于有慢性肝炎、酗酒以及其他接触易导致肝癌的不良因素的高危人群,有必要每半年进行一次血清学的检查和肝脏超声的检查,如果考虑很有可能存在肝脏结节,则推荐采取肝脏增强CT或增强核磁检查,来进一步明确肝脏结节的性质。对于肝癌而言,早期诊断,意味着早期治疗的机会及更好的治疗效果。本文系李成鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
日前,我国首个软组织及腹膜后肿瘤中心在北京大学肿瘤医院成立。长期以来,由于软组织肿瘤和腹膜后肿瘤发病率较低、病理类型繁杂、临床表现各异等特点,该类肿瘤早期诊断及规范化治疗一直是医学界的难题。特别是腹膜后肿瘤,在发病早期,患者往往无特异性的表现,待出现症状之时,肿瘤往往已经极其巨大,压迫如十二指肠、肝、脾、肾、胰腺等腹腔重要脏器或大血管,给外科手术切除带来极大的困难,手术难度大、风险高,术后复发率高,给患者家庭及社会都带来了沉重的负担。北京大学肿瘤医院软组织及腹膜后肿瘤中心依托该院国内一流肿瘤专业医院的学科优势,集中了我国软组织肿瘤与腹膜后肿瘤领域相关的肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科和影像科等各专业顶级专家,可为软组织肿瘤和腹膜后肿瘤患者提供国际化、规范化的优质诊疗服务。据悉,该中心接诊的患者,将采用多学科协作会诊(MDT)体系,由多个学科的专家共同讨论制定患者的具体治疗方案。据北京大学肿瘤医院的专家介绍,由于肿瘤自身的复杂性,多数情况下单一治疗手段仅对早期患者及部分肿瘤有效,即便有效也难以获得满意疗效,而大多数肿瘤患者则需要将外科手术、化疗、放疗等多种方法有机地结合起来,针对患者的具体病情,提出最适合的个体化诊疗方案。本中心主任由我国著名肿瘤外科学家郝纯毅教授担任。郝纯毅教授现任北京大学肿瘤医院大外科常务副主任、肝胆胰腺肿瘤外二病区主任、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)胰腺癌专家委员会主任委员。郝教授从医20余年来,长期致力于腹膜后肿瘤、肝胆胰腺肿瘤的诊疗和科研工作。郝教授带领的外科团队秉承“生命、阳光、尊严”的宗旨,以病人的利益为中心,不断耕耘,努力拼搏,在国内首先开展大肠癌肝转移多学科协作治疗工作,为该病种的规范化治疗奠定了基础。他本人也是我国无需血管替代的联合大段门静脉-肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术等多种高难度手术的开创者。在腹膜后肿瘤领域,郝教授带领的多学科团队近年来完成的手术难度、例数及疗效均居国内领先水平。
再过一周就要春节放假啦,忙碌了一整年的我,和大家一样都非常期待春节假期的来临。在放假前,提醒各位朋友,切忌在亲朋好友聚餐之时,注意饮食饮酒节制,切忌暴饮暴食引发胰腺炎,以免乐极生悲。胰腺炎是什么病呢,为什么会这么可怕?胰腺炎中最危险的是急性胰腺炎。急性胰腺炎是由于各种原因导致胰腺消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。首先胰腺是如下这个样子滴。胰腺的主要功能是内分泌和外分泌,内分泌就是老百姓都知道的胰岛素还有如胰高血糖素、生长抑素等多种激素,而外分泌就是胰腺的消化酶,包括脂肪酶、淀粉酶及蛋白酶,特别是蛋白酶,在胰腺炎的发生里起到了很坏的作用。胰腺的消化酶在正常情况下,是通过胰腺内部的胰管收集起来,再经过十二指肠乳头分泌到十二指肠里。胰管在进入十二指肠乳头前,先要经过一段医学上称之为“壶腹”的位置,这个位置是胆管和胰管的汇合部,在这里胰管和胆管一起汇入十二指肠。胰酶在食物的消化过程中起着非常重要的作用,如果胰腺做过手术或者有慢性胰腺炎的病人,胰酶分泌不足的时候,会出现消化不良的症状,即使其他消化酶都正常分泌,可需要口服胰酶制剂,来促进食物的消化作用。胰酶有很强的消化能力,有的朋友可能要问了,那么胰腺自己不会被消化掉吗?在正常情况下,胰酶在胰腺内以酶原的形式储存,分泌到肠道后被激活,才发挥其消化作用。而在异常的生理情况下,例如大量饮酒及暴饮暴食,特别是高脂饮食后,导致胃酸及十二指肠促胰液素分泌增多,由于机体自身的神经内分泌调节,促进胰液分泌增多,并造成胰管内压升高,在其他很多因素一同的作用下诱发胰腺内的胰酶激活,造成急性胰腺炎。有的情况下饮酒后呕吐等情况会致使十二指肠乳头开口位置的Oddi氏括约肌收缩,导致胆汁向胰管内的返流,进一步促进胰酶的激活。除了暴饮暴食原因外,另一种急性胰腺炎的病因是胆石症引起的胰腺炎,这个是因为胆总管的结石阻塞了胆管和胰管的共同通路,促进胆汁向胰管内的返流所致。急性胰腺炎在在临床上急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高,称为重症胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。出血坏死型胰腺炎的病死率过去常达50%左右,治疗起来经常是九死一生,往往需要开刀。就算成功治愈后,往往病人也因转为慢性胰腺炎或者出现胰腺假性囊肿等,会出现有很多影响后期生活质量的问题。由于医学技术进步,包括药物的发展及重症医学水平的提高,目前虽然病死率较前有所下降,但仍然是重症胰腺炎临床中非常危急的重症,治疗不及时的话医生们一样是无力回天。最后还是要提醒各位盆友,虽然说无酒不成席,但小酌怡情,大饮伤身,从各位的健康角度考虑,还是适度饮酒,健康饮食。最后祝福大家羊年快乐!生活美羊羊,天天喜羊羊,合家幸福暖洋洋,数钱数到懒羊羊